Voor verwijzersFor referrersPara colegas referidores

Een patiënt verwijzenRefer a patientDerivar a un paciente

Vult u dit formulier in, dan neem ik binnen twee werkdagen contact op met uw patiënt. Liever op papier? Het verwijsformulier blijft ook als pdf beschikbaar. Fill in this form and I will contact your patient within two working days. Prefer paper? The referral form is still available as a pdf. Rellene este formulario y contactaré con su paciente en un plazo de dos días laborables. ¿Prefiere papel? El formulario sigue disponible en pdf.

1 Uw gegevensYour detailsSus datos

Naam verwijzerReferrer nameNombre * PraktijkPracticeClínica * FunctieRoleFunción AGB optioneeloptionalopcional TelefoonnummerPhoneTeléfono * E-mailadresEmailCorreo electrónico * Adres praktijkPractice addressDirección de la clínica

2 Reden van verwijzingReason for referralMotivo de la derivación

Waarvoor verwijst u? Meerdere antwoorden mogelijk.What are you referring for? Multiple answers possible.¿Para qué deriva? Puede marcar varias opciones.

Temporomandibulaire disfunctie (TMD) Orofaciale pijnOrofacial painDolor orofacial BruxismeBruxismBruxismo Snurken of vermoede slaapapneuSnoring or suspected sleep apneaRonquidos o sospecha de apnea del sueño GebitsslijtageTooth wearDesgaste dental AndersOtherOtro

VraagstellingQuestionConsulta

DiagnostiekDiagnosisDiagnóstico Eventuele behandelingPossible treatmentPosible tratamiento

3 Gegevens patiëntPatient detailsDatos del paciente

Alles in dit blok wordt versleuteld opgeslagen en staat niet in de e-mailmelding. Alleen Marisol kan het openen. Everything in this block is stored encrypted and is not included in the email notification. Only Marisol can open it. Todo lo de este bloque se guarda cifrado y no aparece en el aviso por correo. Solo Marisol puede abrirlo.

AchternaamSurnameApellidos * VoornaamFirst nameNombre InitialenInitialsIniciales GeboortedatumDate of birthFecha de nacimiento * GeslachtSexSexo BSN Adres, postcode en plaatsAddress, postcode and townDirección, código postal y ciudad TelefoonnummerPhoneTeléfono E-mailadresEmailCorreo electrónico

Toelichting bij de reden van verwijzingNotes on the reason for referralAclaración del motivo Klinische informatieClinical informationInformación clínica optioneeloptionalopcional

4 BevestigenConfirmConfirmar

De patiënt weet van deze verwijzing en gaat akkoord met het delen van deze gegevens. The patient is aware of this referral and agrees to these details being shared. El paciente conoce esta derivación y acepta que se compartan estos datos.

Liever de pdfPrefer the pdfPrefiero el pdf

Uw gegevens gaan versleuteld over de verbinding. De patiëntgegevens worden apart versleuteld opgeslagen en staan niet in de e-mailmelding. Your data is sent over an encrypted connection. Patient details are stored separately and encrypted, and are not included in the email notification. Sus datos viajan cifrados. Los datos del paciente se guardan cifrados por separado y no aparecen en el aviso por correo.

Een patiënt verwijzenRefer a patientDerivar a un paciente

Verwijzing ontvangenReferral receivedDerivación recibida